معمای میگرن (The puzzle of migraine)

بازدیدها: 36

لن باربییری از ۹ سالگی شروع به سردردهای میگرنی کرد. این شرایط در خانواده وی وجود داشت. پدر و عمه میگرن را تجربه کردند. در نوجوانی ، باربییری یادآوری می کند که پدرش را به بیمارستان منتقل کرده است ، جایی که فقط یک بار مورفین می تواند باعث تسکین شود.
در سن ۱۶ سالگی ، باربییری نیز داروی مخدر تجویز شده برای درد را مصرف می کرد. برخلاف بستگانش ، او اختلالات عصبی شناخته شده به عنوان هاله قبل از سردرد یا حساسیت به نور را که آنها را در اتاق های تاریک محدود می کرد ، تجربه نکرد. او می گوید: “من فقط سردردهای وحشتناک و وحشتناکی داشتم.” غالباً درد از یک طرف سر او شروع می شود ، سپس به هر دو طرف گسترش می یابد. در ناحیه وسیع تری ، درد بیشتر احساس می شد ، اما هنگامی که فقط در یک معبد متمرکز می شد ، احساس می کرد که او در حال چاقو خوردن است. او می گوید: “روزهای بدبختی را به یاد می آورم.”
این حملات از طریق دانشگاه ادامه یافت و در طول کار حرفه ای وی در دادگستری کیفری – ابتدا به عنوان افسر آزادی مشروط ، و سپس سرانجام به عنوان سرپرست زندان ایالتی کانتیکت در ایالات متحده مکرر شد. سرانجام او هفته ای دو حمله می کرد ، حملاتی که دو یا سه روز طول می کشید و در کل ۱۰-۲۰ روز سردرد در ماه داشت. باربییری از طریق آنها تغذیه می کرد ، و از طریق نسخه های مختلف که تسکین می بخشید کار می کرد. داروها چرخه را متوقف نکردند – در واقع ، حتی ممکن است باعث افزایش دفعات و طول سردردهای او شود – اما باربییری احساس کرد که چاره ای ندارد جز تسکین فوری آنها. او می گوید: “در غیر این صورت غیر قابل تحمل بود.”
بخشی از چشم انداز طبیعت: سردرد
تخمین زده می شود که میگرن بیش از یک میلیارد نفر را درگیر کند و از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد. با این حال ، یکی از ویژگی های قابل توجه این بیماری این است که برخی از افراد شاهد افزایش مداوم تعداد دفعات حملات هستند که به عنوان وقایع نویسی شناخته می شود. هر ساله ، حدود ۲٫۵ درصد از افراد مبتلا به میگرن اپیزودیک ، که کمتر از ۱۵ روز سردرد در ماه تعریف می شود ، به میگرن مزمن منتقل می شوند و ماهانه ۱۵ روز یا بیشتر سردرد را تجربه می کنند.
کاهش دفعات حملات میگرن یک فرد می تواند تأثیر قابل توجهی در زندگی او داشته باشد – میگرن سومین علت اصلی ناتوانی در افراد زیر ۵۰ سال در سراسر جهان است. برای باربییری ، دستیابی به موفقیت هنگامی رخ داد که وی به ملاقات کریستوفر گوتشالک (Gottschalk)، متخصص مغز و اعصاب در دانشکده پزشکی ییل در نیوهون ، کانکتیکات رفت ، که اولین برنامه دانشکده را در زمینه پزشکی سردرد ایجاد کرد. دارویی ضد صرع به نام توپیرامات تجویز کرد که به گفته وی دارای “خواص خارق العاده ضد میگرن” و نادولول ، مسدود کننده بتا آدرنرژیک است که معمولاً برای درمان فشار خون بالا استفاده می شود. باربییری که اکنون ۷۳ سال دارد و با همسرش در فلوریدا زندگی می کند ، طی پنج یا شش سال گذشته شاید سالانه سه یا چهار سردرد داشته باشد “.
باربییری یکی از خوش شانس هاست. فقط حدود یک چهارم افراد مبتلا به میگرن مزمن به سردرد اپیزودیک برمی گردند یا بهبود کامل پیدا می کنند. گوتشالک می گوید داروهایی که برای باربیری بسیار خوب عمل کردند به همه کمک نمی کنند و سازوکارهای آنها در بهترین حالت تا حدی قابل فهم است. برای جلوگیری از شایعتر شدن حملات میگرن یا حتی معکوس کردن پیشرفت ، محققان ابتدا باید دلیل بروز تعداد آنها را در وهله اول بررسی کنند. برخی در حال بررسی ارتباط بین دفعات سردرد و بیماریهای مشترک هستند ، در حالی که دیگران به دنبال تفاوت های جسمی بین مغز افراد مبتلا به میگرن مزمن و اپیزودیک هستند. اما دشوار است بدانید که آیا چنین عواملی علت سردردهای مکرر است یا نتیجه آن. و برخی از محققان نگران هستند که ممکن است کار آنها به دلیل تعریف میگرن مزمن در این زمینه مختل شود.
محققان در جستجوی دلایلی که فقط برخی افراد از میگرن اپیزودیک به میگرن مزمن پیشرفت می کنند ، می پرسند که چرا برخی شرایط دیگر در افرادی که سردردهای مکرر دارند ، بیشتر است. از جمله شایع ترین بیماری های اختلالات روانپزشکی ، مانند افسردگی و اضطراب. در یک مطالعه ، حدود ۳۰٪ از افراد مبتلا به میگرن مزمن نیز افسردگی را تجربه کرده اند در مقایسه با حدود ۱۷٪ از افراد مبتلا به میگرن اپیزودیک. افرادی که اضطراب دارند نیز از همان الگو پیروی می کنند.
سندرم های درد مزمن ، مانند کمر درد یا سردرد پس از ضربه مغزی ، در مقایسه با میگرن اپیزودیک ، بیش از دو برابر بیشتر در کنار میگرن مزمن ایجاد می شوند. عواملی از قبیل چاقی ، کم خوابی و وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین نیز پیش بینی کننده میگرن مزمن هستند. حتی سابقه سو ءاستفاده جنسی در دوران کودکی نیز ممکن است در این امر سهیم باشد. یک مطالعه  در سال ۲۰۱۵ توسط کلینیک Diamond Headache در شیکاگو ، ایلینوی ، به دنبال سابقه سوء استفاده جنسی در ۳۲۹ فرد مبتلا به میگرن بود. در حالی که فقط حدود ۴٪ از افراد مبتلا به میگرن اپیزودیک چیزی برای گزارش دادن داشتند ، تقریباً ۱۶٪ از کسانی که میگرن مزمن داشتند در کودکی نوعی سو ءاستفاده جنسی را تجربه کرده بودند.
هانس-کریستف دینر ، متخصص مغز و اعصاب در دانشگاه دویسبرگ-اسن (Duisberg-Essen)در آلمان می گوید ، تقریباً در همه این عوامل خطر آشکار یک سوال حل نشده وجود دارد. وی می گوید: “مسئله این است که ما نمی دانیم علت چیست.” “آیا افراد به این دلیل که روزهای زیادی سردرد دارند افسرده می شوند یا اینکه میگرن بدتر می شود زیرا به طور مستقل افسردگی دارند؟” محققان ممکن است همبستگی در این آمار را مشاهده کنند ، اما دشوار است بگوید که آیا این عوامل خطر در واقع باعث حرکت به سمت سردردهای مکرر در هر شخص خاص می شود.
یکی از زمینه هایی که در آن می توان علت را تشخیص داد ، ارتباط بین میگرن مزمن و آسیب های سر و گردن است. Gottschalk می گوید ، طی دهه گذشته ، محققان به طور فزاینده ای نشتهای مایع مغزی نخاعی را کشف نکرده اند – که می تواند ناشی از ضربه به سر و گردن یا پیری باشد – به عنوان یک دلیل سردرد مزمن. او می گوید: “وقتی یکی را پیدا کردید و نشتی را وصله کردید ، مشکل بلافاصله برطرف می شود.” اکنون که تشخیص چنین نشتی آسان تر شده است ، او دوست دارد مطالعات آینده نگر را بررسی کند که هر کسی که به یک مرکز سردرد مراجعه می کند بررسی می کند که چند درصد سردرد را می توان به این مسئله نسبت داد.
علاوه بر نشت مایع مغزی نخاعی ، محققان به دنبال تفاوت های جسمی دیگر بین افرادی که از میگرن مزمن رنج می برند و کسانی که این بیماری را ندارند ، بوده اند. تاد شویت ، متخصص مغز و اعصاب در کلینیک مایو ، آریزونا ، از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای یافتن تفاوت های ساختاری در مغز افراد مبتلا به میگرن استفاده کرده است. لایه های قشر مخ می توانند از نقطه به نقطه ضخامت متفاوت داشته باشند و ضخامت ها با افزایش سن مغز تغییر می کند. شویت در مقاله ۲۰۱۵ خود ، مغز ۱۵ فرد مبتلا به میگرن مزمن را با ۵۱ فرد مبتلا به میگرن اپیزودیک و ۵۴ کنترل سالم مقایسه کرد. وی دریافت که تغییرات در ساختار ، با بعضی مناطق نازک و بعضی دیگر ضخیم تر ، از الگوی مشخصی در افراد مبتلا به میگرن مزمن پیروی می کند که از الگوهایی که در افراد با سردردهای اپیزودیک و کنترل سالم دیده می شود ، متمایز است.
مطالعاتی که در مورد ضخامت قشر مغز انجام شده است ، نتایج متناقضی را به همراه داشته است ، احتمالاً به دلیل اندازه های کوچک نمونه در برخی موارد. اما سال گذشته ، یک مطالعه توسط متخصص مغز و اعصاب Till Sprenger در دانشگاه بازل در سوئیس به نتایج مشابهی با تیم شویت رسیده است. اسپرنگر و همکارانش با مشاهده مغز ۱۳۱ فرد مبتلا به میگرن و ۱۱۵ کنترل ، لایه های قشر مغز را در مناطقی از مغز مشاهده کردند که در افراد مبتلا به میگرن نسبت به گروه کنترل سالم ، نازک تر است و همچنین با دفعات سردرد همبستگی نشان داد. باز هم ، با این وجود ، این تحقیق مسئله علت و معلولیت را حل نکرد یا تعیین کرد که این مکانیسم چه مکانیکی می تواند باشد ، اگرچه محققان تصور می کنند که حداقل برخی از ناهنجاری های قشر مغزی که مشاهده کردند می تواند نتیجه تفاوت های ژنتیکی باشد که افراد را بیشتر مستعد ابتلا به میگرن   می کند.
رابرت کوآن ، متخصص مغز و اعصاب از دانشگاه استنفورد در کالیفرنیا می گوید ، مسئله علت و معلولی یک مشکل بزرگ در تحقیقات میگرن است. وی به عنوان بخشی از تحقیقات خود ، از ۴۴ فرد مبتلا به میگرن مزمن و ۴۴ نفر با میگرن اپیزودیک اسکن MRI انجام داد و دریافت که آمیگدالای مناسب در گروه قبلی ۱۳٪ بزرگتر است. آمیگدالا بخشی از سیستم لیمبیک است و در تعیین اهمیت عاطفی به ورودی حسی نقش دارد ، بنابراین کووان همچنین از شرکت کنندگان یک سری سوالات مربوط به وضعیت روانی آنها را پرسید. افراد مبتلا به میگرن مزمن بیشتر مضطرب می شوند و به احتمال زیاد درد خود را فاجعه بار می بینند – همانطور که انتظار می رود. کووان می گوید: “افرادی که هر روز سردرد دارند از بدتر شدن آن می ترسند.” “این آمیگدالا را تمرین می کند ، و بزرگتر خواهد شد.” وی اضافه می کند اما ممکن است علت و معلول در جهت دیگری باشد و آمیگدالای بزرگ افراد را مستعد ابتلا به میگرن مکرر کند.
برای رسیدن به حقیقت ماجرا ، کووان و همکارانش در حال ردیابی افراد مبتلا به میگرن مزمن هستند که با موفقیت درمان شده اند و به الگوی اپیزودیک بازگشتند تا ببینند آیا آمیگدال آنها کوچک می شود یا خیر. محققان همچنین در حال انجام رفتار درمانی به افرادی هستند که میگرن اپیزودیک دارند و نمرات اضطراب بالایی دارند که ممکن است تمایل به ترتیب زمانی را نشان دهند ، با این هدف که آیا کاهش اضطراب و تفکر فاجعه آمیز باعث می شود احتمال پیشرفت در میگرن های مزمن کمتر باشد. Cowan مطمئن نیست که چه مدت زمان لازم است تا هر دو مداخله اثر خود را نشان دهد.
همه این کارها بخشی از یک مطالعه بزرگتر است که آزمایشگاه کووان برای تعیین تأثیر درمان بر روی بیمارانی که از میگرن اپیزودیک به میگرن مزمن یا از حالت مزمن به اپیزودیک برمی گردند ، انجام می دهد. طی پنج سال گذشته محققان حدود ۲۵۰ نفر را ثبت نام کرده اند. محققان اسکن MRI سالانه از مغز هر فرد را انجام می دهند و یک گروه “فنوتیپ عمیق” حدود ۵۰۰ نقطه داده را در مورد هر شرکت کننده جمع آوری می کند. آنها داده ها را در مقیاس های اضطراب ، افسردگی و استرس ارزیابی می کنند ، سابقه سو ء استفاده را ثبت می کنند ، شرح حال کاری مفصلی می گیرند ، وزن آنها را اندازه گیری می کنند ، در مورد عادت های خواب آنها می پرسند و موارد دیگر. محققان همچنین نمونه هایی از خون ، بزاق و مایع مغزی نخاعی را جمع آوری کرده و از الگوریتم های یادگیری ماشین برای بررسی داده ها برای اشتراکات استفاده می کنند. یک هدف این است که پیش بینی کنیم افرادی که فقط با چند سردرد ماهانه می توانند حملات خود را فقط با تسکین درد حاد کنترل کنند ، و چه افرادی باید تحت درمان طولانی مدت باشند تا از شیوع بیشتر سردرد جلوگیری کنند.
هدف دیگر تحقیق کووان ، گروه بندی دقیق بیماران نسبت به دسته های گسترده میگرن مزمن و اپیزودیک برای شناسایی تفاوت هایی است که ممکن است فرکانس سردرد را افزایش دهد. او فکر می کند که تحقیقات میگرن با طبقه بندی سختگیرانه شرایط به صورت مزمن یا اپیزودیک با مشکل روبرو می شود – وی اظهار داشت ، مهمترین سوال این است که آیا تعداد روزهای سردرد در حال افزایش است.
لارس ادوینسون ، متخصص مغز و اعصاب در دانشگاه لوند در سوئد ، می گوید که تعریف میگرن مزمن – که توسط انجمن بین المللی سردرد در لندن تنظیم شده است – بیشتر بر اساس تجربیات بالینی است تا تفاوت های فیزیولوژیکی.
کووان حتی بیشتر سرسخت است. وی می گوید: “مفهوم مزمن و اپیزودیک مسخره است.” “کسی با ۱۴ روز سردرد در ماه با کسی که ۱۶ روز سردرد دارد در ماه متفاوت نخواهد بود.” وی توضیح می دهد که پزشکان بیشتر از نگرانی در مورد افزایش کاهش سردرد میگرن مزمن از چهار روز سردرد ، نگران هستند. داینر اضافه می کند ، هرگاه کسی ۱۴ ماه در روز سردرد داشته باشد ، احتمال افزایش بیشتر وجود دارد ، بنابراین مدیریت زود هنگام فرکانس بسیار مهم است.
یکی از مظنونین به وجود مزمن استفاده بیش از حد از داروهای مسکن ، به ویژه مواد افیونی است که نشان می دهد قطع مصرف دارو می تواند از بروز این مشکل جلوگیری کند. اما گوتشالک می گوید که این نظر با شواهدی مبنی بر اینکه کاهش دارو همیشه از دفعات سردرد کاهش نمی یابد ، تعدیل شده است. به عنوان مثال ، در یک مطالعه کوچک ، تقریباً نیمی از افرادی که به مدت دو ماه از مصرف داروهای ضد درد جلوگیری کردند ، هیچ بهبودی در میزان سردردهای خود بدون درمان بیشتر مشاهده نکردند. “
در عوض ، او می گوید ، ممکن است زمان یک درمان باشد که برای جلوگیری از افزایش فرکانس سردرد مهم است. دسته ای از داروهای میگرن به نام تریپتان ها ، که در دهه ۱۹۹۰ معرفی شد ، می تواند در گیرنده های انتقال دهنده عصبی موجود در مغز به نام سروتونین تداخل ایجاد کند تا در صورت تجویز زودرس حمله ، میگرن را در مسیر خود متوقف کند. اما هنگامی که سردرد از طریق مغز گسترش یافته است ، این داروها موثر نیستند. گوتشالک توضیح می دهد: “میگرن یک حساسیت دوره ای و پیشرفته از سیستم عصبی است.” این بیماری از لبه (edge) سیستم عصبی شروع می شود ، جایی که تریپتان ها می توانند آن را قطع کنند ، اما به سرعت باعث ایجاد حساسیت بیشتر در مغز می شود. با هر میگرن ، سیستم عصبی نسبت به محرک هایی که باعث درد می شوند حساس تر می شود و سردردهای آینده بیشتر می شوند. از دست دادن پنجره اولیه برای متوقف کردن حمله باعث می شود سردرد بیشتر شود ، شدیدتر شود و کمتر به درمان زودرس پاسخ دهد.
به نظر می رسد مداخلات برای حساس کردن معکوس این درک روند را پشتیبانی می کند. Gottschalk می گوید: تجویز دی هیدرو ارگوتامین (DHE) ، داروی میگرن وریدی که در قسمت عمیق تری از مغز نسبت به تریپتان ها عمل می کند ، بیماران را بدون سردرد رها می کند. DHE در گذشته مورد استفاده قرار می گرفت ، اما تجویز آن دست و پا گیر است و می تواند بر رگهای خونی تأثیرات منفی بگذارد ، بنابراین با کشف تریپتان ها از آن خارج شد. اکنون ، برخی از شرکت ها در حال توسعه فرمول های استفاده آسان تر هستند. DHE با گیرنده های انتقال دهنده های عصبی مختلفی مانند سروتونین و دوپامین ارتباط برقرار می کند. Gottschalk می گوید دقیقاً مشخص نیست که این دارو چه تاثیری در این مسیرها دارد ، اما اینکه هدف قرار دادن این گیرنده ها می تواند سردرد را تسکین دهد ، نشانه مهمی است که آنها نقش مهمی در میگرن دارند. قطع روند حساسیت نه تنها می تواند سردردهای فردی را درمان کند ، بلکه راهپیمایی به سمت وقایع را نیز متوقف کند.
هنوز چیزهای زیادی در مورد علل وقایع نگاری و چگونگی معکوس کردن آن یاد گرفته شده است. کوآن امیدوار است که تلاش برای مداخله در کنترل وقایع نگاری توسط تلاشهایی مانند وی برای گروه بندی افراد مبتلا به میگرن به طور دقیق انجام شود نه به این دلیل که آیا آنها بیش از ۱۵ روز سردرد در ماه دارند. به عنوان مثال ، ممکن است معلوم شود که افراد مبتلا به میگرن که دچار ضربه به سر شده اند ، با داروی خاصی بهتر عمل می کنند زیرا سد خونی مغزی آنها به خطر افتاده است ، که به طور همزمان می تواند یک درمان و توضیح بیماری خاص آنها را ارائه دهد. سایر مسیرهای امیدوار کننده شامل بررسی نقش مختلف ساختارهای مغزی در وقایع نگاری و بررسی تأثیر برخی مولکول ها در بدن مانند پپتیدهایی است که باعث گشاد شدن رگ های خونی می شوند.
برخی از متخصصان سردرد بیان می کنند که تحقیقات مربوط به میگرن در بسیاری از دیگر موارد ناتوان کننده پشت سر هم است زیرا افراد این بیماری نامرئی و غیر کشنده را آنطور که باید جدی نگرفته اند. اما کسانی که هم اکنون در این زمینه هستند می دانند که چقدر شرایط ممکن است نگران کننده باشد در صورت تکرار حملات. کووان می گوید ، میگرن مزمن ممکن است کشنده نباشد ، اما “این زندگی شما را خراب می کند”. “این یک قاتل ساکت نیست. این یک نابود کننده خاموش است. “
منبع:
(Nature 586, S12-S14 (2020
doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02865-6

مطالب مرتبط

دیدگاهتان را بنویسید