مداخلات جراحی مغز و اعصاب برای بهبود رنج بیماران بسیار بدحال، مبتلا به اختلال روانی و کسانی که به هیچ روش دیگری نمیتوان به آنها کمک کرد، چندین دهه است که توجه جراحان مغز و اعصاب، روانپزشکان و روانشناسان را به خود جلب کرده است. «روانجراحی»، این نوع مداخلات را در یک کلمه خلاصه میکند. همه این کلمه را میفهمند و با توجه به تاریخچه، این کلمه دارای معانی مثبت و منفی است. منظور واقعی از روانجراحی چیست. در واقع، یک مداخله جراحی روی مغز انجام میشود و اثر مورد نظر، بهبود رفتار پاتولوژیک است. متأسفانه، این اثر مفید همیشه حاصل نمیشود و گاهی اوقات با عوارض جانبی مواجه میشویم. اعضای کمیته جراحی مغز و اعصاب برای اختلالات روانی، که کمیتهای است که توسط انجمن جهانی جراحی مغز و اعصاب استریوتاکتیک و عملکردی (WSSFN) تأسیس شده است، متقاعد شدهاند که در حال حاضر، این نوع جراحی فقط میتواند با رویکردی چند رشتهای انجام شود، جایی که روانپزشکان با جراحان مغز و اعصاب و روانشناسان همکاری میکنند. در حال حاضر نمیتوان از آن برای بهبود عملکرد طبیعی (که میتوان آن را “تقویت” نامید) و نه به عنوان پیشگیری، بلکه فقط برای کاهش رنجهای مهم استفاده کرد.
اقدام بر روی مغز، آن قلمرو صمیمی ذهن و هویت، میتواند «متجاوزانه» و خطرناک به نظر برسد. چگونه این دخالت را توجیه میکنیم و چگونه میتوانیم شیوههای حرفهای مناسب را تضمین کنیم، زمانی که این روش مشروع به نظر میرسد؟
در مورد توانایی بیمار برای ابراز رضایت روشن و آگاهانه چه میتوان گفت وقتی آنچه که آنها «در حال انجام آن هستند» آنقدر غیرقابل تحمل است که حاضرند هر جایگزین درمانی، حتی یک جایگزین نامشخص را امتحان کنند؟ انتخاب بین چشمپوشی از کمکهای احتمالی یا تلاش برای مداخله پزشکی، فرآیندی پیچیده و ظریف است. این انتخاب با این واقعیت که پروتکلها اغلب تجربی هستند و جراحی مغز میتواند، از جمله موارد دیگر، منجر به تغییر قضاوت، توجه و رفتار شود، دشوارتر میشود: هر چیزی که یک موجود اجتماعی را تشکیل میدهد. فرد میتواند به شدت تغییر کند و کرامت و کیفیت زندگی او به طور منفی تحت تأثیر قرار گیرد. حتی زمانی که هدف یا مقصود بهبود یا تحریک به منظور جبران یک اختلال یا بازیابی عملکردهای خاص باشد، این روش عاری از مشکلات و خطرات، به ویژه برای تمامیت روانی فرد، نیست.
در جریان مباحثات اولیه پیش از رأیگیری در مورد قانون شماره ۲۰۱۱-۸۱۴ مورخ ۷ ژوئیه ۲۰۱۱ در مورد اخلاق زیستی، مشخص شد که پیامدهای پیشرفتهای حاصلشده در علوم اعصاب امروزه به اندازه کافی مورد بررسی قرار نمیگیرد، چه از نظر دموکراسی، آزادیهای فردی یا استفاده از زیستپزشکی برای اهدافی فراتر از صرفاً درمان بیماران. در نتیجه، چارچوبی که این قانون اجرا کرده است، برای مقابله با چالشهای موجود ناکافی به نظر میرسد. به عنوان مثال، نظریههایی را در نظر بگیرید که هدفشان هدایت بشریت به سوی وضعیتی متعالی، گسست از سنتها و بازنماییهای ما، و تقویت سیستمهای زنده با تواناییها و ظرفیتهای تاکنون غیرقابل تصور است. ادغام مغز با منابع دیگر مانند میکروکامپیوترها، تصور ما از آنچه «انسانها قادر به انجام آن هستند» را دگرگون میکند و رابطه ما با واقعیت و اطرافیانمان را به طور اساسی تغییر خواهد داد. تعهدات و مسئولیتهای اخلاقی که باید برای پذیرش و دفاع از آنها به عنوان انسان تلاش کنیم تا خیر عمومی و هویت خود را به عنوان انسان حفظ کنیم، چیست؟
جراحی روانی از نیاز به مدیریت بیمارانی که از آسیبهای روانی غیرقابل درمان رنج میبردند، زاده شد. در سال ۱۹۳۵، مونیز، متخصص مغز و اعصاب پرتغالی، که از پیشگامان این حوزه بود، لوکوتومی پره فرونتال را ابداع کرد که به خاطر آن یک دهه و نیم بعد جایزه نوبل را دریافت کرد. جراحی روانی در نیمه اول دهه ۱۹۵۰ با بیش از ۶۰۰۰۰ مداخله انجام شده در سراسر جهان به اوج خود رسید. پس از آن، تکامل جراحی لوب فرونتال با دو روند شکل گرفت: سادهسازی و گزینشپذیری بیشتر ضایعات. مورد اول، سادهسازی، توسط والتر فریمن آمریکایی آغاز شد که لوبوتومی ترانساوربیتال را به عنوان روشی که در خارج از اتاق عمل انجام میشد، رواج داد و در نتیجه آن را به طور گستردهتری در دسترس قرار داد. مورد دوم، گزینشپذیری بیشتر ضایعات، ناشی از تمایل به کاهش اثرات منفی جدی، تغییرات شناختی و تغییرات شخصیتی مرتبط با تکنیکهای قبلی بود. برخی از این روشهای هدفمندتر، مانند کپسولوتومی و سینگولکتومی، هنوز هم مرتبط هستند. پس از سال ۱۹۵۵، به دنبال ظهور و موفقیتهای رواندارویی، تعداد مداخلات به طور قابل توجهی کاهش یافت. با این حال، در پایان دهه ۱۹۶۰، کمبود داروهای مؤثر برای برخی بیماران همراه با بهبود روشهای جراحی، به ویژه استریوتاکسی، منجر به تجدید علاقه به روانجراحی شد. این احیای مجدد کوتاه مدت بود: سوءاستفادهها، عموم مردم که از قبل نگران بودند، و ترس از اقتدارگرایی «تحت تأثیر رواندرمانی» منجر به مقررات سختگیرانه و حتی ممنوعیت در چندین کشور شد. از سال ۱۹۹۹، موفقیت تحریک عمیق مغز، یک درمان جدید برگشتپذیر و سازگار که برای درمان بیماری پارکینسون ابداع شده است، امید به اشکال جدید درمان برای بیماران مبتلا به اختلالات روانی شدید مانند اختلال وسواس فکری-عملی را ایجاد کرده است. امروزه، این درمانهای جدید مبتنی بر نورومدولاسیون، در حال تغییر شکل حوزه روانجراحی هستند.
جراحی روانی یا درمان جراحی آسیبهای روانی، مدتهاست که یکی از بحثبرانگیزترین حوزههای پزشکی بوده است. امروزه، به لطف پیشرفتهای شگفتانگیز علوم اعصاب در دهههای گذشته و در دسترس بودن فناوریهای جدید، جراحی روانی که اکنون گاهی اوقات نورومدولاسیون نامیده میشود، بار دیگر در خط مقدم پزشکی قرار گرفته است. تحریک عمیق مغز، تکنیکی که در ابتدا برای درمان بیماری پارکینسون توسعه داده شد، اکنون به بیمارانی که از اختلال وسواس فکری-عملی شدید، افسردگی و اعتیاد مقاوم به درمان، موارد بسیار شدید بیاشتهایی عصبی، سندرم ناتوانکننده ژیل دو لا توره و برخی اختلالات رفتاری پرخاشگرانه رنج میبرند، ارائه میشود. در چند سال گذشته، تعداد موارد ابتلا به طور پیوسته در حال افزایش بوده و تصویربرداری عملکردی مغز، اهداف بالقوه جدید بسیاری را هم در سطح و هم در اعماق مغز آشکار کرده است. تکنیکهای دیگری مانند تحریک مغز و تحریک عصب واگ نیز در حال تکمیل هستند. با این حال، بیشترین پتانسیل از همگرایی در زمینههای نوظهور نانوتکنولوژی، بیوتکنولوژی، فناوری اطلاعات و علوم شناختی میتواند درمان هزاران بیمار را که در حال حاضر در درمان شکست خوردهاند، متحول کند.
جالب اینجاست که اگرچه تعداد مقالات علمی در این زمینه در طول دهه گذشته به صورت تصاعدی افزایش یافته است، این پیشرفتها و پیامدهای آنها به ندرت در رسانهها ارائه میشوند و فقط برای جراحان مغز و اعصاب، روانپزشکان و متخصصان مغز و اعصاب شناخته شده هستند. دلیل این احتیاط چیست؟ اول، تعداد بسیار کم بیمارانی که در حال حاضر نگران این تکنیکها هستند و ماهیت اولیه نتایج به دست آمده. دوم، جامعه علمی از ماهیت در حال تغییر و اغلب غیرقابل پیشبینی افکار عمومی نگران است.
در واقع، درست است که افراط در جراحی روانی در دهه ۱۹۵۰، که با لوبوتومی غمانگیز و گسترده به تصویر کشیده شد، درک عموم را تحت تأثیر قرار داده است. با این حال، تکنیکهای فعلی هیچ وجه اشتراکی با تکنیکهای گذشته ندارند. اثرات تحریک عمیق مغز برگشتپذیر است و تکنیکهای مدرن ضایعهزایی بسیار دقیق هستند و هیچ یک از اثرات مضر بر مغز را که منجر به چنین نقصهای جدی در شخصیت بیماران در دهه ۱۹۵۰ میشد، ندارند. پس دلیل کمرویی جامعه علمی چیست؟ این ممکن است ناشی از ترس از واکنشی مشابه آنچه در حوزه ژنتیک تجربه شد، باشد، جایی که مردم به طور فزایندهای نسبت به محصولات اصلاحشده ژنتیکی و تحقیقات سلولهای بنیادی محتاط شدهاند. علیرغم این ترسها، تحقیقات بدون وقفه ادامه دارد و به سمت یک تغییر الگو پیش میرود.
نیکولاس کاپ، متخصص علوم اعصاب و اخلاقگرا، با تعجب میگوید: «آیا باید در مورد آینده این فناوریها بسیار نگران یا حتی بدبین باشیم؟ نه! ما معتقدیم که باید هوشیار باشیم.
اولاً باید درک کنیم که رسانهها ترسهای مردم را بزرگ جلوه میدهند. ثانیاً، به مردم اطلاعات کافی در مورد این علم داده نمیشود. سوم، اینکه ما باید از نظر اخلاق و علم، به ویژه در رابطه با «سمشناسی»، و همچنین روانشناسی و جامعه، هوشیار باشیم. بحث پیرامون GMOها (مواد تراریخته) این ملاحظات را به خوبی نشان میدهد».
تاریخچه این تخصص را که ذاتاً هیچ تمایزی بین ذهن و بدن قائل نیست، مرور میکند. از استخراج سنگ جنون در قرون وسطی گرفته تا اپیدمی غمانگیز لوبوتومی پس از پایان جنگ جهانی دوم تا آخرین تحولات قرن بیست و یکم، این تخصص، علیرغم مخالفت شدید عمومی در گذشته، همچنان به رشد خود ادامه داده است و تحقیقات علمی فعلی از اشتباهات و موفقیتهای گذشته درس گرفته است. برای درک این تاریخچه و سنجش میزان پیشرفت حاصل شده در دهههای گذشته، دانش اولیه از آناتومی مغز و مدارهای بیوشیمیایی زیربنای احساسات و اختلالات آنها ضروری است .
سایکوسرجری از تکنیکهای ضایعهزایی، تحریک عمقی مغز، تحریک قشر مغز یا تحریک عصب واگ، مکانیسمهای نوروفیزیولوژیک بهره می گیرند.
پیشرفتهای شگفتانگیزی که در زمینههای فناوری نانو، فناوری اطلاعات و همچنین پیشرفتهای زیستشناسی و علوم شناختی حاصل شده است، راه را برای همگرایی انبیک (NBIC) هموار میکند که در آن هر کشفی به کشف دیگری منجر میشود. این زنجیره اکتشافات ممکن است ما را در طول ۲۰ سال آینده به فراتر از درمان انسانها و به سوی تقویت آنها سوق دهد. تیم لوزانو در تورنتو ممکن است به طور تصادفی با اولین نمونه از چنین تقویت ممکنی مواجه شده باشد، زمانی که آنها به طور تصادفی ظرفیت یادآوری حافظه را با تحریک هیپوتالاموس بیماری که برای چاقی تحت درمان بود، افزایش دادند. پتانسیل ترسناک جراحی روانی برای خیر و شر، همیشه آن را به موضوعی بحثبرانگیز تبدیل کرده است. در سال ۱۹۵۴، ژاک لو بو در کتاب خود با عنوان «رواندرمانی و کارکردهای ذهنی» هشدار داد که «به نظر میرسد هر چیزی که مربوط به عملکرد ذهنی است، به طور خاص در برانگیختن خشم مهارت دارد، همانطور که ضربالمثل معروف چوب در لانه زنبور است. جراح مغز و اعصاب بیمارستان سالپتریه، «وزوز گیجکننده و اغلب پرخاشگرانه» منتقدان خود، از جمله روانپزشک باروک را بر اساس سه نوع طبقهبندی کرد: نوع اول، که بر اساس مبانی کلامی عدم امکان تجزیه و تحلیل ذهن را اعلام میکرد، اکنون منسوخ به نظر میرسد. نوع دوم، که فقدان دقت در ارزیابی بالینی و آماری نتایج و عوارض را محکوم میکرد، اکنون نیز منسوخ به نظر میرسد. مورد آخر، یعنی اعتراضات اخلاقی، که امروزه به عنوان هشدارهای اخلاقی از آنها یاد میشود، هنوز هم مرتبط است و باید تمام توجه ما را به خود جلب کند. برای اینکه این اعتراضات اخلاقی به طور مؤثر مورد بحث قرار گیرند، روانجراحی باید نه تنها توسط افراد در حوزه پزشکی-فنی درک شود. آخرین اطلاعات در مورد اصول اصلی آناتومیک، جراحی و درمانی باید در دسترس همه باشد.