سرگیجه روانزادPsychogenic Vertigo اختلالی است که شایسته توجه متخصصان گوش و حلق و بینی و روانپزشکی است، زیرا منشاء و علائم پیچیده آن در هر دو زمینه ریشه دارد. این نوشته تلاشی است برای بررسی تمام اطلاعات موجود در مورد آن و ارائه مختصر در مورد تکامل، وضعیت فعلی و تمام جنبه های بالینی مرتبط معاصر آن.
مقدمه
سرگیجه سایکوژنیک همواره اختلالی مبهم با نشانگان پراکنده بوده است که تشخیص آن گیج کننده و درمان آن دشوار است. در ابتدا تصور می شد که این صرفاً یک آسیب شناسی روانپزشکی است که علائم ENT را تقلید می کند. اما اخیراً، کشف مکانیسم های بیولوژیکی زیربنایی، شواهدی از درگیری عصبی-گوشی را در این اختلال روشن کرده است. در حال حاضر، این به عنوان یک رابط بین این دو با ملاحظات مهم جسمی-روانی در نظر گرفته می شود. اصطلاح “سرگیجه روانپزشکی” زمانی استفاده می شود که علائم به عنوان بخشی از بیماری روانی شناخته شوند یا نتوان آنها را به طور کامل با اختلال عملکرد وستیبولار توضیح داد.
اپیدمیولوژی
تعیین دقیق میزان بروز و شیوع سرگیجه روانزاد دشوار است. با این حال، مشخص شده است که تا ۶۰ درصد از موارد مراجعهکنندگان با سرگیجه مزمن، دارای اضطراب اولیه یا ثانویه هستند. زنان جوان بیشتر احتمال دارد که با سرگیجه به عنوان بخشی از اختلال روانپزشکی اولیه مراجعه کنند. اما مردان، به ویژه مردان مسنتر، ارتباط قویتری بین سرگیجه و بروز مشکلات روانپزشکی (معمولاً ویژگیهای رواننژندی) ثانویه به آن دارند.
تکامل اختلال
تصور اولیه از سرگیجهی روانزاد صرفاً به عنوان نشانهای از بیماری روانپزشکیِ در حالِ پیشرفت، اکنون جای خود را به درک عمیقتر و چندبعدیتری از نحوهی ارتباطِ نشانهی سرگیجه، اختلالات روانپزشکی و اختلال عملکردِ نورو-اتولوژیک داده است. درک فعلی از رابطهی بین سرگیجه و اختلالات روانپزشکی از نظرِ سببشناسی و تظاهرات بالینی در اینجا مورد بحث قرار میگیرد:
ارتباط سببشناختی سرگیجه با علائم روانپزشکی را میتوان به صورت زیر طبقهبندی کرد:
استعداد: افرادی که به واسطهی ژنتیک خود دارای ویژگیهای مستعد اضطراب هستند، در صورت ابتلا به سرگیجه ناشی از اختلال عملکرد نورو-اتولوژیک، مستعد ابتلا به اختلالات روانپزشکی بالینی مانند افسردگی و اضطراب هستند.
تسریع: سرگیجه میتواند به عنوان یک علامت روانپزشکی به عنوان بخشی از اختلالات خاص در طیف رواننژندی مانند حملات پانیک، اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، اختلالات اضطرابی، افسردگی، اختلالات تبدیلی، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و به ندرت حتی روانپریشی تسریع شود.
تحریک: واکنشهای بیش از حد/آسیبشناختی به رویدادهای استرسزای زندگی، نشاندهنده سازگاری ناکارآمد است. این واکنشها به نوبه خود میتوانند باعث اختلال عملکرد مکرر دهلیزی مانند بیماری منیر و میگرن دهلیزی شوند.
تداوم: هنگامی که سرگیجه شروع میشود، حتی اگر اختلال عملکرد عصبی-گوشی ایجادکننده کاهش یابد، میتواند توسط عوامل زیستی-روانی مانند تحریفات شناختی مانند تفکر فاجعهآمیز و یادگیری الگوهای ناسازگار از طریق شرطیسازی کلاسیک و عامل، به عنوان مثال، سرگیجه ذهنی مزمن (CSD) و سرگیجه مرتبط با اضطراب میگرنی (MARD)، تداوم یابد.
از نظر بالینی، سرگیجه روانزا میتواند به صورتهای زیر رخ دهد:
یک علامت (در اضطراب، افسردگی، تبدیلی، استرس پس از سانحه و به ندرت روانپریشی، جایی که اختلال عملکرد دهلیزی وجود ندارد).
بخشی از یا کل یک سندرم [اختلال پانیک همراه یا بدون آگورافوبیا، آکروفوبیا، سرگیجه فوبی وضعیتی (PPV)، CSD، MARD که ممکن است آسیب شناسی دهلیزی مرتبط وجود داشته باشد].
پوشش روانشناختی سرگیجه ارگانیک/اثرات سوماتوسایکی عدم تعادل در افراد آسیب پذیر خاص با ویژگی ها/شرایط روان -پاتولوژیک مستعد کننده.
در غیر این صورت، سرگیجه و علائم روانپزشکی می توانند گهگاه به عنوان یک همزمانی تصادفی ظاهر شوند.
بنابراین، سرگیجه روانپزشکی اکنون به سه نوع در نظر گرفته می شود – روان زا، نورو-اتوژنیک و مختلط
عوامل ایجاد کننده
در دنیای امروز، علت شناسی را می توان به طور کلی تحت سه عنوان تقسیم کرد: عوامل مرتبط با نوروآناتومی، پویایی روانی و شناخت/یادگیری.
ملاحظات نوروآناتومیکی
تشابه علائم بالینی بین سرگیجه و اضطراب و سایر اختلالات نوروتیک همواره جامعه علمی راجع به وجود ارتباط عصبی تردید ایجاد کرده است. مطالعهای توسط هیبرت نشان داد که هر دو حالت سرگیجه و حملات پانیک میتوانند توسط هایپرونتیلاسیون القا شوند که فرض فعال شدن مسیرهای عصبی مشترک را تقویت میکند.
برانت یافتههایی داشت که نشان میداد سندرم سردرگمی رانندگان، سرگیجه فوبیک بینایی و وضعیتی بیانگر علتشناسی مختلط و نه صرفاً روانی است، همانطور که پیشتر تصور میشد. همچنین یارلی و همکارانش نقصهایی در جهتیابی فضایی و توجه در پردازش مرکزی این بیماران مشاهده کردند.
گیدتی نیز رابطهای بین لابیرینت و سیستم لیمبیک پیدا کرد که پایهای برای تحقیقات بیشتر و گستردهتری که پس از آن انجام شد، بوده است.
اکنون، مجموعهای گسترده از شبکههای نوروآناتومیکی درگیر است.
سیستم پردازش اطلاعات حس بینابینی آوران(Afferent interoceptive information processing system):اطلاعات مربوط به فرآیندهای حسی فعلی را نسبت به شرایط فیزیولوژیکی فعلی در بدن ادغام میکند؛ به آگاهی و احساسات ذهنی تبدیل میشود.
شبکه هسته دهلیزی-پارابراکیال: هسته پارابراکیال، جایگاه ادغام محرکهای دهلیزی، احشایی و درد؛ متصل به قشر اینفرالیمبیک و آمیگدال که باعث ایجاد مؤلفه عاطفی – ترس شرطی و واکنشهای اضطراب-اجتنابی – میشوند. بنابراین، این یک سیستم ارزیابی تهدید درونی نیز هست.
سیستم پردازش حس بینابینی و دهلیزی قشر مغز: این یک دروازه برای اطلاعات دهلیزی است تا با فرآیندهای حسی و شناختی آگاهانه تعامل داشته باشد.
شبکه دهلیزی-هستهای رافه: شامل چندین پروجکشن سروتونرژیک و برخی دوپامینرژیک به نواحی متعدد قشر مغز، مغز میانی و ساقه مغز است که پاسخهای شناختی، عاطفی و خودکار را تنظیم میکنند.
شبکه کورولووستیبولار(Coeruleovestibular network): دارای پرتو نورآدرنرژیک است و در ایجاد علائم اضطراب و پانیک نقش دارد.
هسته رافه پشتی-حلقه لوکوس سرولئوس: دارای پرتو سروتونرژیک و غیر سروتونرژیک فراوانی است که فرآیندهای حسی-حرکتی، بینابینی و شناختی را میانجیگری میکنند.
پروجکشن مونوآمین به هستههای دهلیزی در پیدایش درد و اضطراب ثانویه به علائم دهلیزی نقش دارند.
نواحی قشری بالاتر که به سیستم لیمبیک و تالاموس متصل هستند و ورودیهای دهلیزی را دریافت میکنند، واسطه واکنشهای شناختی به علائم دهلیزی هستند.
پروجکشن کورتیکال به ساقه مغز از نواحی لیمبیک باعث سایر علائم خودکار مرتبط با سرگیجه و اضطراب مرتبط میشوند.
ملاحظات روانپویشی
در دوران پیش از زیستشناسی، زمانی که سرگیجه روانزاد به عنوان یک اختلال صرفاً روانی تصور میشد، روانپزشکان تلاش کردند تا علت علائم را با استفاده از یک مکتب تفکر روانشناختی به نام روانشناسی «گشتالت» توضیح دهند.
در این مورد، سرگیجه به شرح زیر توضیح داده میشود:
یک میدان بزرگ از پدیدههای آگاهانه وجود دارد که در فضا متمرکز شده است. این را میتوان به دو واحد عملکردی تقسیم کرد. یکی فضایی است که توسط بدن ما اشغال شده است – یک مدل دائماً در حال تغییر به نام طرحواره. طرحواره دیگر نمایانگر دنیای خارجی است. این دو طرحواره به هم وابسته هستند.
ادراک حس عمقی که بر طرحواره بدن تأثیر میگذارد، تحت تأثیر ویژگیهای محیط خارجی است و محیط خارجی به نوبه خود به دلیل تفسیر آن توسط گیرندههای عمقی بدن، در طرحواره بدن درک میشود. آنها به شیوهای مداوم، پیچیده و پویا با یکدیگر تعامل دارند. هرگونه ناهماهنگی بین جهتگیریهای فضایی بدن و طرحوارههای محیطی منجر به احساس سرگیجه میشود.
ملاحظات مرتبط با شناخت و یادگیری
پاسخهای شناختی که لایه دوم اختلال عملکرد روانشناختی را تداوم میبخشند، تفکر فاجعهبار و نشخوارهای ملالآور (افکار تکراری) هستند. افکار فاجعهبار در مورد عواقب سرگیجه و نشخوارهای نگرانکننده در مورد مزمن بودن آن، علامت را در تمرکز آگاهانه نگه میدارند – اثرات نامطلوب شرطیسازی را بزرگنمایی کرده و بر نقص در عملکرد روزانه تأکید میکنند.
یادگیری ناسازگار شامل شرطیسازی کلاسیک و عامل است. شرطیسازی کلاسیک، حرکت، بینایی و سایر محرکها (حتی اگر واکنش ارگانیکی ایجاد نکنند) را با احساس سرگیجه و سایر پاسخهای بازتابی، مانند علائم خودکار، مرتبط میکند، در حالی که شرطیسازی عامل آنها را با احساس سرگیجه و سایر رفتارهای آموختهشده، مانند جستجوی اطمینان خاطر، مرتبط میکند.
علائم شناسی
علائم مبهم هستند و هیچ اجماعی در مقالات دیده نمیشود.
پیش از این، سرگیجه با ویژگیهای اضطراب و بدون آسیبشناسی ارگانیک آشکار به عنوان بخشی از علائم عملکردی – زودرس و دیررس – توصیف میشد. علائم عملکردی اولیه شایعتر بودند و گفته میشد که نشان دهنده روانرنجوری هستند. علائم دیگری مانند تاری هوشیاری، حملات افتادن، از دست دادن حافظه، احساس غیرواقعی بودن، بدتر شدن سرگیجه در محیطهای پر سر و صدا نیز در نظر گرفته شدند. ماهیت خود سرگیجه به عنوان “چرخش سر به داخل” توصیف شد.
می توان سرگیجه روانی را به عنوان “دارای علائم شبه عدم تعادل – احساس بیثباتی در راه رفتن یا احساس افتادن” توصیف کرد.
برندت و همکارانش فرض کردند که سرگیجه روانی با الگوی افزایش تدریجی تشدید میشود و ناگهان خاتمه مییابد و در طول دوره با اضطراب همراه است.
علائم نشان دهنده آسیبشناسی ارگانیک ممکن است در صورت اختلال عملکرد عصبی-گوشی همراه وجود داشته باشد. معمولاً هیچ یک از آنها، حتی حالت تهوع یا نیستاگموس، وجود ندارند – اگر سرگیجه فقط از نظر روانی و بدون هیچ گونه اختلال عملکرد دهلیزی باشد.
در صورت وجود، علائم آسیب شناسی روانی مرتبط (مانند اضطراب، افسردگی، جسمانی سازی، اختلال استرس پس از سانحه، تبدیل و غیره) وجود خواهد داشت. ممکن است ترس از بروز علائم در خارج از خانه و بنابراین محدودیت های اجتماعی-شغلی خودخواسته نیز وجود داشته باشد.
تشخیص
این اختلال را میتوان بر اساس شرح حال خوب، معاینه بالینی و تحقیقات تشخیص داد.
در تاریخچه، برخی از علائم در بیماران مضطرب به جای رد کردن اختلال عملکرد دهلیزی، به آن اشاره دارند. این علائم تحت عنوان ناراحتی در فضا و حرکت (SMD) شناخته میشوند و شامل احساس تهوع در ارتفاعات و شلوغی، در صورت دیدن الگوهای شلوغ/پرجنبوجوش (روی دیوارها، کف، واحدهای نمایش بصری و غیره) و کفهای نرم/لرزان هستند. پیش از این، این علائم به عنوان سرگیجه صرفاً روانی در نظر گرفته میشدند، اما اکنون، تحقیقات جدیدتر نشان میدهد که آنها نشان دهنده آسیب شناسی ارگانیک هستند.
در حین معاینه بیمار، پزشک باید به علائم خاصی که نشان دهنده اختلالات اضطرابی هستند، مانند پاسخ شدید از جا پریدن صوتی و علائم اتونومیک که نشان دهنده تحریک بیش از حد سمپاتیک است، توجه کند.
آزمایش هایپرونتیلاسیون میتواند مشخص کند که آیا بیمار مبتلا به سرگیجه روانی، آسیب شناسی ارگانیک دارد یا خیر.
کالیفانو و همکارانش نشان دادند که اگرچه هایپرونتیلاسیون در همه بیماران باعث سرگیجه میشود، اما نیستاگموس ناشی از هایپرونتیلاسیون در بیمارانی که علت صرفاً روانی دارند، وجود ندارد، اگرچه آنها احساس ذهنی سرگیجه را گزارش کردند.
آزمایش وستیبولار در بیماران مبتلا به علائم پانیک، آکروفوبیا یا آگورافوبیا ممکن است نتایجی را نشان دهد که نشان دهنده اختلال عملکرد ارگانیک است. از سوی دیگر، بررسیهایی مانند «آزمایش کالری تحریکآمیز»، پاسخهای غیرمعمول یا عجیب و غریب» ممکن است به تظاهرات روانپزشکی واقعی اشاره داشته باشند. آزمایش برای جهتیابی فضایی و توجه ممکن است نقصهایی را در بیماران مبتلا به PPV، CSD و غیره نشان دهد. برای تکمیل بیشتر تشخیص، میتوان از ابزارهای ارزیابی عینی مانند مقیاسهای رتبهبندی و پرسشنامهها استفاده کرد. میتوان از پرسشنامههای خودگزارشدهی مانند پرسشنامه سلامت بیمار (PHQ) استفاده کرد. ویلهلمسن و همکارانش «مقیاس علائم سرگیجه – فرم کوتاه» (VSS-SF) را با «زیرمقیاس «اضطراب خودکار» در تکمیل تشخیص بیماران مبتلا به سرگیجه روانی مفید یافتند.
درمان
رویکرد میانرشتهای با مشارکت خدمات گوش و حلق و بینی و روانپزشکی از اهمیت بالایی برخوردار است.اول، بیمار باید در مورد ماهیت سرگیجه خود آموزش روانی ببیند.
درمانهای توانبخشی عصبی-گوشی و یکپارچهسازی در این بیماران مفید نشان داده شده است.
درمان توانبخشی دهلیزی و تعادل (VBRT) برای اختلال عملکرد دهلیزی، مزایای روانشناختی مثبتی را نشان داده است – کاهش حساسیت حرکتی، بهبود اعتماد به نفس در تعادل، کاهش فاجعهسازی و کاهش رفتار اجتنابی.
درمانهای روانپزشکی مانند حساسیتزدایی خودزاد یا سیستمیک، در کاهش پاسخهای اجتنابی و فوبیا و کاهش اضطراب، مزایایی را نشان دادهاند. این درمانها در بیمارانی که بهبودی در درمانهای مرسوم نشان نمیدهند یا اضطراب مداوم، بیخوابی یا شکایات جسمی متعددی دارند، مفید هستند. درمان شناختی-رفتاری میتواند برای اصلاح شناخت معیوب مانند تفکر فاجعهبار و ایجاد مهارتهای مقابلهای مثبت استفاده شود.
مدیریت دارویی نیز نقش دارد. میتوان درمانهای مرسوم برای سرگیجه را امتحان کرد. با این حال، برای سرگیجه روانی، میتوان از مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) مانند پاروکستین، فلوکستین، سرترالین و سیتالوپرام در دوزهای مرسوم به مدت ۲۰ هفته استفاده کرد که میتواند نتایج امیدوارکنندهای را نشان دهد.
داروهای ضد افسردگی سه حلقهای مانند آمی تریپتیلین در دوزهای پایینتر (۱۰-۱۰۰ میلیگرم؛ دوز متوسط، ۵۰ میلیگرم) و گاهی اوقات، بنزودیازپینها (طولانی اثر مانند دیازپام و کلونازپام در دوزهای مرسوم) و مسدودکنندههای کانال یونی (مانند نیمودیپین و فلوناریزین) نیز ممکن است مزایایی را نشان دهند. باید به خاطر داشت که این روشها باید با توجه به مشخصات اختلال بیمار به طور عاقلانهای امتحان شوند و از درمان تصادفی تکی یا ترکیبی میتوان اجتناب کرد.